Le tumefazioni del collo nel bambino

Le tumefazioni  del collo nel bambino sono rappresentate sia da una patologia congenita come nel caso delle cisti del dotto tireoglosso e delle fistole o cisti laterali del collo sia da una patologia acquisita come nelle linfoadenite cervicali.

 

Cisti del dotto tireoglosso

Cisti del dotto tireoglossoÈ caratterizzata dalla presenza di una tumefazione singola nella regione mediana del collo. Le cisti del dotto tireoglosso originano da residui embrionali del dotto tireoglosso e possono contenere al suo interno tessuto tiroideo. In alcuni casi si associano ad anomalie della ghiandola tiroide, è quindi necessario, in presenza di tali anomalie, praticare un esame ecografico della ghiandola stessa ed uno studio della funzionalità tiroidea.

La diagnosi viene posta generalmente durante l’età scolare in occasione di un processo flogistico delle alte vie respiratorie con la formazione di un gonfiore nella regione centrale del collo subito inferiormente l’osso ioide. I segni clinici di presentazione della cisti mediana del collo sono quindi rappresentati dalla presenza di una tumefazione ovale della porzione centrale del collo e in caso di infezione della cisti, dalla presenza di una tumefazione tesa e dolente ricoperta da cute iperemica.
La diagnosi viene posta da un attento esame del collo in estensione ed invitando il soggetto a deglutire. Altri esami importanti da praticare sono: ecografia del collo, emocromo e formula leucocitaria ed eventualmente una  RMN del collo.

La terapia chirurgica consiste nell’asportazione della cisti e dei residui embrionali mediante cervicotomia anteriore. Da molti anni personalmente procedo con una piccola incisione della cute del collo e, rispettando i muscoli sottoioidei, procedo all’isolamento ed asportazione della cisti in monoblocco con un piccolo tassello anteriore mediano dell’osso ioide. Molto importante risulta l’accurata emostasi del letto chirurgico e le medicazioni della ferita.

 

Cisti e fistole laterocervicali

Le anomaCongenital neck masseslie di sviluppo embrionale del II,III e IV arco branchiale si possono manifestare con la presenza di cisti con contenuto liquido o con la evidenza di fistole drenanti a livello del margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo o nel caso di anomalie del I arco branchiale in sede sottomandibolare o preauricolare.

Le cisti congente laterali del collo sono generalmente di piccole dimensioni e si evidenziano nell’età pediatrica spesso in occasione di processi flogistici delle prime vie respiratorie.

 

 

 

 

Adenopatie laterocervicali

In età pediatrica la presenza di linfonodi palpabili in sede laterocervicale è un reperto estremamente comune che esprime il fisiologico interessamento del tessuto linfatico e immunitario in seguito a comuni episodi flogistici a carico delle vie aeree superiori.
Tale condizione è caratterizzata da un ingrossamento dei linfonodi cervicali in seguito ad un evento infettivo/infiammatorio a carico dei distretti drenati dagli organi linfatici del collo.

L’eziologia delle adenopatie laterocervicali è rappresentata da :

  • Infezioni batteriche: SBEGA, micobatteri,brucellosi, sifilide, malattia da graffio di gatto.
  • Infezioni virali: EBV, CMV, HIV, rosolia.
  • Infezioni fungine: istoplasmosi.
  • Infezioni da protozoi: Toxoplasma e malaria.

L’approccio al bambino con adenopatia laterocervicale si base su una attenta anamnesi volta alla valutazione della durata della sintomatologia, alla presenza di sintomi associati (perdita di peso, sudorazione notturna, astenia), alla presenza di infezioni in sedi drenate dai linfonodi, storia recente di infezione delle vie aeree, otalgia, odontalgia, puntura di insetto, traumi, rash, al possibile contatto con animali, all’assunzione di latte non pastorizzato/derivati e precedenti viaggi in paesi esotici.

L’esame clinico è indirizzato a definire le caratteristiche (dimensioni, consistenza), la sede dei linfonodi e segni associati (pallore, ittero, petecchie).

La sede può suggerire in alcuni casi l’eziologia dell’adenite:

  • LFN cervicali e occipitali: malattie infettive specie nel bambino in età prescolare.
  • LFN sovraclaveari: linfomi.
  • LFN mediastinici: infezioni, neoplasie, masse disembriogenetiche.

La presenza di un linfonodo di dimensioni aumentate che non diminuiscono nell’arco di 4-6 settimane, o non si normalizzano completamente nell’arco di 8-12 settimane, o la linfoadenopatia localizzata sovraclaveare o epitrocleare, di un linfonodo di dimensioni superiori ai 30 mm, o di un linfonodo indolente, duro o sclerotico, rappresenta , secondo diversi autori, motivo per approfondire il percorso diagnostico.

Esami di primo livello in presenza di una adenopatia persistente:

– In caso di linfoadenopatia, mono- o bilaterale, acuta con febbre e/o faringotonsillite e/o un quadro clinico compatibile con
sindrome simil-mononucleosica si raccomanda l’esecuzione del test rapido per Streptococco -emolitico di Gruppo A. Se tale indagine è negativa, deve essere eseguita una vigile attesa per 3-5 giorni e, in caso di persistenza e/o peggioramento del quadro, si raccomanda l’esecuzione di esami ematici (emocromo, PCR, ALT/AST,VCA-IgM). In caso di negatività delle indagini sierologiche per infezione da EBV e/o alterazioni di altri esami ematici e/o persistenza di febbre si raccomanda di considerare altri agenti responsabili di sindrome simil-mononucleosica (quali CMV, HSV, HHV-6, adenovirus, T.gondii), infezioni batteriche sistemiche, sindrome di Kawasaki o disordini linfoproliferativi .

In caso di linfoadenopatia mono/bilaterale, di dimensioni inferiori a 2 cm, senza segni di flogosi locale associati si raccomanda un’attenta valutazione dell’andamento clinico. Ogni linfoadenopatia che non regredisca in 4-6 settimane o non si risolva completamente in 8-12 settimane deve essere indagata con indagini cliniche e strumentali. In questi casi si consiglia di eseguire le
seguenti indagini di primo livello*: emocromo, PCR, LDH, ALT/AST, sierologia per EBV, Intradermoreaizone di Mantoux e Quantiferon TB Gold In tube (QFT) oppure T-SPOT.TB, ed ecografia del collo.

Qualora il quadro risulti negativo o aspecifico si raccomanda di eseguire un approfondimento diagnostico di secondo livello
includente*: indagini sierologiche per Toxoplasma gondii, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Borrelia burgdorferi,
Brucella spp., Listeria monocytogenes, citomegalovirus e una valutazione otorinolaringoiatrica.

Quando e quali accertamenti di secondo livello eseguire?

oltre gli esami sopradescritti, ricordiamo:

– L’emocoltura dovrebbe essere limitata ai casi di coinvolgimento sistemico con febbre e/o sospetta sepsi.

-La TC e la RM sono indicate solo nel sospetto di patologia maligna o di ascessi profondi del collo che possono richiedere il drenaggio. In fase prediagnostica per una valutazione “Whole Body” sono indicate tecniche RM basate su sequenze STIR e/o DWI .

-L’agospirato linfonodale non è indicato, nell’iter diagnostico della maggior parte delle linfoadenopatie pediatriche.
-Nei casi nei quali le indagini di primo livello non abbiamo permesso diagnosi eziologica, per l’inquadramento diagnostico è indicata l’asportazione (biopsia) escissionale del linfonodo più grande, completo di caspula, evitando la biospia a cuneo e l’aspirazione con ago sottile e l’agobiopsia con ago tranciante. La biopsia escissionale va effettuata sul linfonodo più grande, che dovrebbe essere rimosso con la capsula integra.

-La biopsia escissionale è raccomandata come esame diagnostico in presenza di almeno uno dei seguenti criteri: linfoadenopatia di dimensioni superiori a 2 cm che non si riduca di dimensioni nell’arco di 4-6 settimane o non si normalizzi nell’arco di 8-12 settimane; localizzazione a rischio per patologia neoplastica (ad es: sopraclaveare); presenza di linfonodi duri, fissi e non dolenti; sintomi sistemici persistenti (febbre senza altra causa accertata, sudorazione notturna , perdita di peso > del 10%

 (http://www.sicupp.org/images/stories/sicupp/linee-guida-linfoadenopatie_2014.pdf)