La rinosinusite cronica è un’infiammazione della mucosa che riveste le fosse nasali e i seni paranasali e che persiste per almeno 12 settimane consecutive nonostante le cure. Il criterio temporale la distingue dalle forme acute, che si risolvono in genere entro 4 settimane, e dalle sinusiti ricorrenti, con episodi separati da intervalli di benessere. I pazienti descrivono quasi sempre un naso chiuso che non si libera, secrezioni dense che scendono in gola, una sensazione di peso al volto e una riduzione dell’olfatto. Nella maggior parte dei casi la terapia medica, se impostata in modo corretto, controlla i sintomi in misura soddisfacente. Esiste però una quota di pazienti in cui i farmaci non bastano e in cui si pone la domanda del trattamento chirurgico.
Che cosa accade nei seni paranasali infiammati
I seni paranasali sono cavità scavate nelle ossa del cranio e del volto, rivestite da una mucosa che produce muco e lo spinge, con il movimento delle ciglia, verso piccoli orifizi di drenaggio che sboccano nelle fosse nasali. Quando questi orifizi si restringono per l’edema della mucosa, per un polipo o per una variante anatomica, il muco ristagna, la ventilazione si riduce e la mucosa si infiamma ulteriormente. Si instaura così un circolo che si mantiene da solo e che spiega perché una semplice cura antibiotica raramente risolve una forma cronica. L’allergia respiratoria mantiene la mucosa edematosa per gran parte dell’anno, la deviazione del setto nasale riduce lo spazio disponibile per il flusso d’aria, mentre l’asma e l’intolleranza all’aspirina si associano con frequenza alla forma con polipi. La sinusite odontogena, in cui l’infezione parte da un dente dell’arcata superiore e raggiunge il seno mascellare, costituisce una variante a sé, con un percorso di cura condiviso con il dentista.
La distinzione tra forma con polipi e forma senza polipi
La classificazione oggi in uso separa la rinosinusite cronica con poliposi nasale dalla forma senza polipi, e la distinzione ha conseguenze pratiche sulla scelta della cura. I polipi nasali sono escrescenze molli e traslucide della mucosa, quasi sempre benigne, che crescono soprattutto dall’etmoide e tendono a occupare progressivamente le fosse nasali. La forma con polipi è spesso sostenuta da un’infiammazione di tipo eosinofilo, risponde bene al cortisone e tende a recidivare dopo la sospensione della cura o dopo l’intervento, mentre la forma senza polipi si associa più spesso a infezioni batteriche persistenti, a ostruzioni anatomiche o a cause dentarie, e in questi casi la rimozione della causa meccanica modifica in modo stabile il decorso. Durante l’endoscopia nasale lo specialista osserva direttamente il meato medio, valuta la presenza di polipi, di secrezioni purulente o di edema e in base a questo quadro orienta gli accertamenti successivi.
Come si imposta la terapia medica
Il trattamento di prima scelta della rinosinusite cronica si basa sui corticosteroidi topici nasali, somministrati con spray o con lavaggi ad alto volume, e sui lavaggi quotidiani con soluzione salina, che rimuovono muco e croste e riducono la carica batterica sulla mucosa. Questa terapia va proseguita per mesi senza interruzioni, perché l’infiammazione cronica non si spegne in poche settimane. Nelle riacutizzazioni con secrezioni purulente si aggiunge un antibiotico mirato, scelto preferibilmente dopo un tampone del meato medio, mentre nella forma con polipi un ciclo breve di cortisone per bocca riduce in tempi rapidi il volume dei polipi e restituisce per un certo periodo respirazione e olfatto. Negli ultimi anni sono entrati nell’uso anche i farmaci biologici, anticorpi monoclonali indicati nelle poliposi gravi associate ad asma, prescritti nei centri specialistici secondo criteri definiti.
Quando si parla di fallimento della terapia medica
Nelle linee guida internazionali la terapia medica appropriata corrisponde a un ciclo compreso tra 8 e 12 settimane di corticosteroide nasale e lavaggi salini, eventualmente integrato con antibiotici e cortisone sistemico. Soltanto al termine di questo periodo, se i sintomi persistono e l’endoscopia o la TAC confermano la malattia, si può affermare che la cura farmacologica non è stata sufficiente. In ambulatorio una parte dei pazienti convinti di aver provato tutto ha in realtà usato lo spray in modo discontinuo, ha sospeso i lavaggi dopo pochi giorni o ha assunto antibiotici per 5 giorni a ogni raffreddore, e in questi casi il primo passo consiste nel reimpostare la terapia in modo corretto. Esistono poi situazioni in cui l’intervento viene preso in considerazione a prescindere dalla risposta ai farmaci, come un mucocele che erode le pareti ossee del seno, un fungus ball nel seno mascellare o una sinusite complicata da un’estensione verso l’orbita. La TAC dei seni paranasali senza mezzo di contrasto, eseguita a terapia conclusa, mostra l’estensione dell’opacità nei singoli seni e le varianti anatomiche su cui il chirurgo pianifica l’intervento.
Che cosa cambia con la chirurgia endoscopica
La chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali, conosciuta con la sigla FESS, viene eseguita interamente attraverso le narici con ottiche a visione diretta e angolata, senza incisioni sul volto. L’intervento riapre gli orifizi naturali di drenaggio, rimuove i polipi e la mucosa infiammata e amplia le cavità in modo che l’aria le ventili e che spray e lavaggi raggiungano le zone malate. Quest’ultimo aspetto spiega il motivo per cui dopo l’intervento la terapia medica viene proseguita, perché i farmaci topici arrivano finalmente su una mucosa che prima restava inaccessibile. Nello stesso tempo operatorio vengono corrette, se presenti, la deviazione del setto e l’ipertrofia dei turbinati, che altrimenti continuerebbero a limitare il flusso d’aria. L’intervento si svolge in anestesia generale, in day surgery o con un ricovero di una notte, quasi sempre senza tamponi. Nelle prime 2 settimane il naso resta congestionato per croste e piccole perdite di sangue, il dolore si controlla con il paracetamolo e i controlli endoscopici ambulatoriali servono a rimuovere le croste e a verificare che le cavità aperte non si richiudano per aderenze. Le complicanze, come il sanguinamento o le rare lesioni dell’orbita e della base cranica, sono poco frequenti quando l’intervento viene eseguito da chirurghi con esperienza specifica e dopo uno studio accurato della TAC.
Il percorso dopo l’intervento
Nella forma con polipi il rischio di recidiva nei 5 anni successivi all’intervento resta significativo, e per questo il follow-up endoscopico regolare e la terapia di mantenimento con corticosteroide topico fanno parte a pieno titolo del trattamento. Il paziente operato che sospende lo spray dopo pochi mesi perché respira bene torna spesso in ambulatorio con i polipi ricresciuti, mentre chi mantiene la terapia conserva per anni il risultato ottenuto in sala operatoria. Nelle forme senza polipi dovute a cause anatomiche o dentarie il risultato è in genere stabile una volta rimossa la causa.
Il tempo che passa tra i primi sintomi e la diagnosi
Una riflessione che ricorre in ambulatorio riguarda l’intervallo tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi corretta. Molti pazienti convivono per anni con un naso chiuso attribuito a un’allergia mai verificata o a raffreddori che si susseguono, usano decongestionanti spray che a lungo andare peggiorano la congestione e arrivano dallo specialista con un olfatto già compromesso da tempo. In questo intervallo l’infiammazione si estende ad altri seni, i polipi aumentano di volume e la qualità del sonno peggiora per la respirazione a bocca aperta. Una visita con endoscopia nasale richiede pochi minuti e permette di distinguere una rinite allergica da una rinosinusite cronica con polipi, due condizioni che chiedono cure diverse. Il momento giusto per chiedere questa valutazione coincide con la persistenza dei disturbi oltre i 3 mesi, quando l’uso continuativo dei farmaci da banco ha smesso di produrre qualunque beneficio.
Domande frequenti sulla rinosinusite cronica
Quanto deve durare la terapia medica prima di pensare all’intervento?
Le linee guida indicano un ciclo di almeno 8 settimane, e in molti casi fino a 12, di corticosteroide nasale e lavaggi salini eseguiti ogni giorno, con eventuali antibiotici mirati nelle riacutizzazioni. Se al termine di questo periodo i sintomi persistono e l’endoscopia o la TAC mostrano ancora la malattia, la chirurgia endoscopica viene presa in considerazione.
La rinosinusite cronica si può curare senza operare?
Nella maggior parte dei pazienti sì. Spray cortisonici, lavaggi ad alto volume e, nelle poliposi gravi associate ad asma, i farmaci biologici controllano i sintomi in modo soddisfacente. L’intervento riguarda la quota di pazienti in cui questa terapia, eseguita in modo regolare, non ha prodotto risultati, oppure i casi con mucocele, fungus ball o complicanze verso l’orbita.
Quali esami servono per decidere se operare?
La visita otorinolaringoiatrica con endoscopia nasale permette di osservare il meato medio, i polipi e le secrezioni. La TAC dei seni paranasali senza mezzo di contrasto, eseguita dopo il ciclo di terapia medica, mostra quali seni sono interessati e le varianti anatomiche che il chirurgo deve conoscere prima dell’intervento. Nei pazienti allergici o asmatici possono aggiungersi accertamenti allergologici e pneumologici.
I polipi nasali possono ricrescere dopo l’intervento?
Nella forma con poliposi nasale correlata ad una infiammazione Tipo 2 e in pazienti affetti anche da asma allergico o allergia all’aspirina la possibilità di recidiva nei 5 anni successivi è un elemento da considerare con attenzione. Per questo motivo la terapia di mantenimento con corticosteroide topico e i controlli endoscopici periodici rappresentano un elemento fondamentale nella gestione del paziente chirurgico.
L’intervento endoscopico lascia cicatrici o richiede tamponi?
No. La chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali si esegue interamente attraverso le narici, senza incisioni sul volto. I tamponi tradizionali nella maggior parte dei casi non vengono utilizzati, e quando servono si ricorre a materiali morbidi o riassorbibili. Il ricovero dura in genere meno di 24 ore.